Formulir Izin Pembuangan Air Limbah

FROM PERIZINAN LIMBAH KABUPATEN KULON PROGO

BENTUK DAN ISI SURAT PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Nomor     : …………………….. 

Lampiran : ……………………..

Perihal     : ……………………..

 Kepada Yth

 Bupati Kulon Progo

 Cq : DLH Kulon Progo

 Di Kulon Progo

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama         :

Alamat       : Jabatan      :

Dalam    hal    ini    bertindak    sebagai    Pimpinan    Perusahaan/General

Manajer/  Manajer Lingkungan

Nama usaha dan/atau kegiatan       : Jenis usaha dan/atau kegiatan        : Alamat usaha dan/atau kegiatan     : Telp/ Fax                                             :

mengajukan Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah bagi usaha dan/atau

kegiatan sebagaimana tersebut di atas.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1.   formulir Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah

2.   fotokopi Akte Pendirian Perusahaan;

3.   dokumen Perizinan dan Pengelolaan Lingkungan;

4.    informasi  produksi  (Jenis  dan  kapasitas  produksi  bulanan,  jenis dan    jumlah  bahan baku  yang  digunakan dan jenis  dan kapasitas

instalasi pengolahan);

5.   data  air  baku  (terdiri  dari  sumber  air  baku,  intake  air  baku,

penggunaan air);

6.    data air limbah terdiri dari gambar teknis instalasi pengolahan limbah cair, sumber air limbah, karakteristik air limbah, sistem pengolahan air

limbah;  sistem  pembuangan  air limbah,  jangka waktu  pembuangan limbah;

7.   lokasi, jumlah titik pembuangan dan jumlah air limbah yang dibuang;

8.   lokasi sumber air penerima;

9.   peta lokasi pemanfaatan air limbah;

10.  fotocopy pemeriksaan air limbah tiga bulan terakhir dari laboratorium yang terakreditasi

11.  prosedur penanggulangan keadaan darurat;

12.  kajian pemanfaatan air limbah;

13.  surat   pernyataan   kesanggupan   untuk   melakukan   pemeriksaan kualitas air  limbah;

14.  surat pernyataan tidak akan melakukan pengenceran air limbah;

15.  surat  pernyataan  kesanggupan  mengolah  air  limbah sesuai  dengan

Baku Mutu Air Limbah yang ditetapkan;

16.  surat   pernyataan   akan   mengolah air limbah melalui   saluran   yang telah ditetapkan secara teknis;

17.  hasil     laporan     pelaksanaan     pengelolaan     dan     pemantauan

lingkungan  pada periode terakhir; dan

18. surat   pernyataan   kesanggupan   bermaterai   untuk   melakukan pembayaran ganti rugi dan/atau pemulihan kualitas sumber air yang tercemar akibat pembuangan air limbah dari usaha dan/atau kegiatannya.

Saya menyatakan bahwa semua keterangan tertulis dan lampiran dalam permohonan ini  dibuat  dengan  benar.  Saya bersedia bertanggung jawab apabila semua keterangan tersebut tidak benar.

..........................,. ......................... (cap perusahaan)

Tandatangan ...............................

Nama Lengkap ........................... Jabatan .......................................

B.  FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Kabupaten ............

Alamat.................................

.......................................... Telp/Fax .............................

Izin diterima .............. Izin diperiksa .............

FORMULIR PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN YANG BERKAITAN DENGAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

baru         perpanjangan

I.   DATA PEMOHON
	Nama usaha dan/atau kegiatan
	Jenis usaha dan/atau kegiatan
	Penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan
	a. General manajer	:
	b. Manajer lingkungan	:
	Alamat usaha dan/atau kegiatan	:
	a. Kode pos
	b. Kecamatan
	c. Kabupaten/kota
	d. Provinsi
	e. Telp.
	f.  Fax.
	Alamat Usaha dan/atau Kegiatan	:
	a. Kode Pos
	b. Kecamatan
	c. Kabupaten/kota
	d. Provinsi
	e. Telp
	f.  Fax

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar. Saya bersedia bertanggung jawab apabila keterangan yang tertulis tidak benar.

.................,..............................

Tandatangan                                                     Nama Lengkap                                                                            Jabatan                                                                                    

(dicap perusahaan)

I.   DOKUMEN PERIZINAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Isi tabel dan lampirkan dokumen perizinan dan pengelolaan lingkungan sesuai tabel di bawah :

N O	NAMA IZIN	NOMOR	PEMBERI IZIN	TANGGAL BERLAKU
1	Izin Usaha (SIUP)
2.	Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
3.	Izin Undang-undang Gangguan (HO)
4.	Izin Lokasi
5.	Izin Pengambilan Air (SIPA)
6.	Izin Pembuangan Air Limbah
7.	Izin lain yang berkaitan dengan pengelolaan limbah lainnya
8.	Dokumen AMDAL/UKL/UPL

a

:

II.  INFORMASI PRODUKSI

a.   Jelaskan jenis produksi dan nama dagang, serta kapasitas terpasang dan kapasitas produksi senyatannya sesuai dengan tabel di bawah :

No.	Jenis Produk	Nama Dagang	Kapasitas Terpasang		Kapasitas Produksi Senyatanya
			Jumlah	Satuan	Jumlah	Satuan
1.
2.
3.
dst.
	TOTAL
	Proses produksi           b   tch              kontinyu              keduanya, jelaskan

b. Uraikan secara singkat dan jelas proses produksi serta lampirkan neraca massa proses produksi dengan menekankan penjelasan pada sumber air limbah, karakteristik dan kualitas air limbah yang dihasilkan.

III. TENAGA KERJA DAN  WAKTU KEGIATAN USAHA

Jumlah     gelombang kerja (shift) per hari :		............................... shift
Jumlah tenaga kerja :		………………………… orang
Jumlah Jam Kerja Produksi
jam/hari	hari/bulan		bulan/tahun	hari/tahun
……….	……….		……….	……….

IV. DATA AIR BAKU

a. Sumber Air Baku

Jelaskan sumber air baku yang digunakan dan kapasitas pengambilan sesuai tabel di bawah ini:

No.	Nama Sumber	Kapasitas Pengambilan	Keterangan

b. Intake Air Baku

Jelaskan jumlah intake yang digunakan untuk pengambilan air baku dan sebutkan lokasi serta koordinat sesuai dengan tabel di bawah ini:

Nomor/ Nama Intake	KOORDINAT						Sumber Air Baku
	Lintang			Bujur
	Derajat	Mnt	Dtk	Derajat	Mnt	Dtk

c.  Penggunaan Air

Fasilitas	Penggunaan air (m3/bulan)	Air yang di recycle (m3/bulan)
a. Proses Produksi
b. Utilitas
- ……………………
- …………………..
c. Domestik
d. Lainnya
- …………………..
- …………………..
TOTAL

V.  DATA AIR LIMBAH

a. Lampirkan lay out industri keseluruhan dan tandai unit-unit yang berkaitan  dengan  intake,  unit  proses  pengolahan air baku, proses produksi  penghasil  air  limbah,  unit  pengolahan  air  limbah  dan saluran Pembuangan (outfall).

b. Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-

rata. Neraca air harus menggambarkan keseluruhan sistem pengambilan air baku (intake), proses pengolahan air bersih, pemanfaatan air baku untuk proses industri atau kegiatan-kegiatan lain yang menghasilkan air limbah, sistem pengolahan air limbah dan saluran Pembuangan. Jika neraca air tidak bisa ditentukan, misalnya kegiatan pertambangan, maka gambarkan secara skematik sumber air limbah, sistem pengumpulan, unit pengolahan  dan jumlah air bersih yang digunakan.

c.  Sumber Air Limbah

Jelaskan sumber air limbah berdasarkan uraian mengenai neraca air

limbah di atas. Sebutkan jumlah air limbah yang dihasilkan dari masing-masing sumber dan karakteristiknya. Karakteristik air limbah adalah sifat fisika, kimia dan biologi air yang dapat menyebabkan terjadinya pencemaran air jika tidak diolah dengan baik. Jelaskan pula dalam kolom keterangan, karakteristik alirannya apakah bersifat kontinyu (terus menerus) atau bersifat batch (tidak dihasilkan secara terus menerus, hanya dibuang pada waktu tertentu saja).

Sumber air limbah	Volume (m3/hari)	Karakteristik Air Limbah	Keterangan
a. Proses Produksi
b. Utilitas
- ……………………
- …………………..
c. Domestik
- …………………..
- …………………..
TOTAL

d. Karakteristik Air Limbah

1. Untuk kegiatan yang sudah berjalan, lengkapi data karakterisitik air limbah yang dibuang. Data yang digunakan harus dapat menggambarkan karakteristik fluktuasi air limbah yang dibuang sesuai dengan tabel berikut:

No.	Parameter	Satua n	Min	Maks	Rata- rata
	FISIK
1.	Temperatur	oC
2.	TDS	mg/L
3.	TSS	mg/L
	KIMIA
1.	Salinitas	PSU
2.	Ph
3.	Besi (Fe)	mg/L
4.	Mangan (Mn)	mg/L
5.	Barium (Ba)	mg/L

6.	Tembaga (Cu)	mg/L
7.	Seng (Zn)	mg/L
8.	Krom          Heksavalen (Cr6+)	mg/L
9.	Krom total (Cr)	mg/L
10.	Kadmium (Cd)	mg/L
11.	Raksa (Hg)	mg/L
12.	Timbal (Pb)	mg/L
13.	Stanum (Sn)	mg/L
14.	Arsen (As)	mg/L
15.	Selenium (Se)	mg/L
16.	Nikel (Ni)	mg/L
17.	Kobalt (Co)	mg/L
18.	Sulfida (H2S)	mg/L
19.	Fluorida (F)	mg/L
20.	KlorinBebas (Cl2)	mg/L
21.	Amonia Bebas (NH3-N)	mg/L
22.	Nitrat (NO3-N)	mg/L
23.	Nitrit (NO2-N)	mg/L
24.	BOD 5	mg/L
25.	COD	mg/L
26.	Fenol	mg/L
27.	Minyak Nabati	mg/L
28.	Minyak Mineral	mg/L

2. Jika terdapat parameter-parameter  lain yang dapat mempengaruhi secara  signifikan  kualitas  air,  flora,  fauna laut serta  kesehatan manusia yang   tidak   diatur   pada   tabel   tersebut,   sebutkan parameter-parameter tersebut, jelaskan kuantitasnya dalam air limbah dan dampak yang dapat ditimbulkannya.

3. Untuk  unit  pengolahan  yang  pada  saat proses perizinan  masih dalam  tahap  konstruksi,  jelaskan  karakteristik  air  limbah  yang

akan dibuang berdasarkan spesifikasi alat yang digunakan atau informasi lain yang relevan dan dapat dipercaya.

e.  Sistem Pengolahan Air Limbah

1. Deskripsi dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenai teknologi                 pengolahan   air   limbah   yang   digunakan,   kapasitas terpasang dan kapasitas sebenarnya.

2. Lampirkan  diagram  alir  dan/atau  tata  letak  (lay  out)  sistem

pengolahan air limbah sampai dengan Pembuangan air limbah dari

IPAL ke sumber air.

3. Jika  terdapat  lumpur/padatan  dan/atau  gas  yang  dihasilkan selama proses pengolahan, jelaskan cara pengelolaan limbah padat atau gas tersebut.

f.   Jelaskan sistem Pembuangan air limbah, apakah bersifat intermiten atau musiman, dengan mengisi tabel berikut:

Nama Saluran Pembuangan	Sumber Limbah	Frekuensi		Aliran
		hari per minggu	bulan per tahun	Debit		Total volume
				rata-rata bulanan	maksimum harian	bulan an	maksimum harian

g.  Jangka waktu pembuangan limbah dari    :         tgl...../bl...../thn....... sampai dengan tgl...../bln....../thn............

VI.  TITIK PEMBUANGAN

a.   Jelaskan jumlah titik pembuangan yang digunakan untuk pembuangan air limbah dan sebutkan lokasi titik pembuangan beserta koordinatnya sesuai dengan tabel berikut:

Untuk tiap saluran Pembuangan/outfall, tuliskan koordinat lintang dan bujur
No. Titik Pembuangan	Lintang			Bujur			Kedalaman (m)	Sumber Air Penerima
	Derajat	Mnt	Dtk	Derajat	Mnt	Dtk

b.   Isilah jumlah air limbah yang dibuang. Jika jumlah titik Pembuangan lebih dari 1(satu), jelaskan sumber air limbah dari masing-masing titik pembuangan,debit  rata-rata  air  limbah  dan  proses  pengolahan  air limbah sebelum dibuang, sesuai dengan tabel di bawah :

Saluran Pembuangan/ Outfall	Sumber Limbah		Deskripsi Pengolahan Air Limbah
	Nama proses/ kegiatan	Debit rata-rata

VII.  LOKASI SUMBER AIR PENERIMA

a. Jelaskan jarak sumber air penerima dengan titik pembuangan air limbah sesuai dengan tabel berikut:

No.	Peruntukan Laut	Jarak dari Titik Pembuangan Air Limbah (m)	Keterangan
1.	Kawasan suaka alam
2.	Kawasan konservasi
3.	Taman nasional
4.	Taman wisata alam
5.	Kawasan budidaya perikanan
6.	Kawasan pemijahan dan pembiakan (Spawning and Nursery)
7.	Pemukiman penduduk yang menggunakan air dari sumber air penerima untuk keperluan mandi, minum

b. Jika   memungkinkan,   lampirkan   peta   yang  menggambarkan  lokasi saluran pembuangan (outfall) terhadap peruntukan di atas.

VIII. KAJIAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

a.  Jelaskan  dan  lengkapi  informasi  tentang kondisi lingkungan perairan tempat pengambilan dan pembuangan air limbah.

b.  Karakteristik kimia.

Lampirkan data kualitas air laut dengan parameter seperti tercantum

pada   tabel   di   bawah   ini.   Data   yang   disampaikan   harus   dapat memberikan gambaran tentang kualitas air disekitar intake, outlet dan satu titik kontrol. Titik kontrol merupakan titik pemantauan yang mewakili kondisi kualitas air  laut yang tidak terpengaruh oleh aktifitas kegiatan dari usaha dan/atau kegiatan yang mengajukan izin. Data kualitas air tambahan juga dapat diambil pada titik-titik yang potensial untuk digunakan sebagai titik pemantauan   pada saat dilakukan Pemanfaatan air limbah.

NO.	PARAMETER	SATUAN	LOKASI
			I	II	III
	FISIKA
1.	Kecerahan	M
2.	Kekeruhan	NTU
3.	TSS	mg/l
4.	Temperatur	oC
5.	Lapisan Minyak
	KIMIA
1.	pH
2.	Salinitas	PSU
3.	Oksigen Terlarut (DO)	mg/l
4.	BOD 5	mg/l
5.	Amonia Total (NH3-N)	mg/l
6.	Fosfat (PO4-P)	mg/l
7.	Nitrat (NO3-N)	mg/l
8.	Sianida (CN)	mg/l
9.	Sulfida (H2S)	mg/l
10.	PAH (Poliaromatik Hidrokarbon)	mg/l
11.	Senyawa Fenol Total	mg/l
12.	PCB Total (Poliklor Bifenil)	µg/l
13.	Surfaktan (deterjen)	mg/l
14.	Minyak dan lemak	mg/l
15.	Pestisida	µg/l
16.	TBT (tributil tin)	µg/l
	LOGAM TERLARUT
1.	Raksa (Hg)	mg/l
2.	Kromium heksavalen (Cr 6+)	mg/l
3.	Arsen (As)	mg/l
4.	Kadmium (Cd)	mg/l
5.	Tembaga (Cu)	mg/l
6.	Timbal (Pb)	mg/l
7.	Seng (Zn)	mg/l
8.	Nikel (Ni)	mg/l
	BIOLOGI
1.	Coliform (total)9	MPN/100 ml
2.	Patogen	Sel/100 ml
3.	Plankton	Sel/100 ml

c.  Biologi

Jelaskan secara detail komunitas biologi (seperti: plankton, makrobentos, ikan demersal)  di  sekitar  tempat  Pemanfaatan  air limbah. Penjelasan karakteristik  komunitas  biologi  mencakup  komposisi  spesies, kelimpahan, dominasi, diversitas, distribusi ruang/waktu, pertumbuhan dan reproduksi, frekuensi timbulnya penyakit, struktur tropis, produktivitas,  keberadaan  spesies  oportunis,  bioakumulasi  berbahaya dan beracun.

d.  Dampak pembuangan air limbah.

Lampirkan kajian/modeling yang dapat menggambarkan beberapa hal sebagai berikut:

1. penyebaran air limbah di sumber air;

2. kajian harus dapat mengidentifikasi kondisi yang paling kritis akibat

variasi kondisi biologi, jumlah/volume dan komposisi serta potensi bioakumulasi atau persistensi dari air limbah yang dibuang;

3. penentuan  Zone  of  Initial  Dilution  (ZID)  yaitu  suatu  zona  di  mana organisme, termasuk bentos dapat terpapar oleh pencemar dengan konsentrasi yang melebihi baku mutu air secara terus menerus;

4. Potensi  perpindahan  polutan  melalui  proses  biologi,  fisika  atau kimiawi;

5. Komposisi  dan  kerentanan  komunitas  biologi  yang  memungkinkan terpapar oleh air limbah, termasuk adanya spesies yang unik dan endemik,         atau   adanya   spesies   yang   dilindungi   oleh   peraturan perundang-undangan, atau adanya spesies kunci dalam struktur ekosistem tersebut;

6. Nilai penting  sumber  air  penerima  air limbah terhadap komunitas biologi             di  sekitarnya,  termasuk  adanya  daerah  pemijahan,  jalur perpindahan  spesies  migratori,  atau  daerah  yang  memiliki  nilai penting dalam siklus hidup spesies tertentu;

7. Adanya lokasi akuatik khusus, termasuk kawasan suaka alam;

8. Potensi dampak terhadap kesehatan manusia, baik langsung maupun

tidak langsung; dan

9. Keberadaan   atau   potensi   lokasi   sebagai   daerah   rekreasi   atau

perikanan dan lainnya.

e.  Jelaskan upaya pollution  prevention,  minimalisasi air limbah, efisiensi energi             dan   sumberdaya   yang   dilakukan   penanggungjawab   usaha dan/atau kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan air limbah.

IX.  PENANGANAN KONDISI DARURAT

Uraikan penanganan kondisi darurat  pencemaran air meliputi :

a. uraian  tentang  unit  yang  bertanggung  jawab  terhadap  penanganan kondisi darurat, termasuk didalamnya struktur organisasi, peran dan tanggung jawab serta mekanisme pengambilan keputusan.

b. uraian tentang rencana dan prosedur tanggap darurat termasuk uraian detil peralatan dan lokasi, prosedur, pelatihan, prosedur peringatan dan sistem komunikasi.